Autoři: MUDr. Mikuláš Kosák, Ph.D., doc. MUDr. Jana Ježková, Ph.D., doc. MUDr. Filip Gabalec, Ph.D., Česká endokrinologická společnost ČLS JEP
Tento text obsahuje informace o prolaktinomu. Cílem je poskytnout základní informace o tom, co je příčinou tohoto onemocnění, jak se diagnostikuje a léčí. Pokud v textu nenaleznete odpovědi na své otázky nebo Vám bude po přečtení něco nejasné, neváhejte se zeptat Vašeho ošetřujícího lékaře.
Podvěsek mozkový neboli hypofýza produkuje řadu hormonů: prolaktin, adrenokortikotropní hormon (ACTH), tyreotropní hormon (TSH), růstový hormon (STH), folikuly stimulující hormon (FSH) a luteinizační hormon (LH). Hlavním účinkem prolaktinu je stimulace tvorby mateřského mléka. Přítomen je i u mužů, i když v menším množství. Nadbytek prolaktinu (hyperpolaktinemie) tlumí vylučování hormonů hypofýzy, které jsou zodpovědné za řízení tvorby pohlavních hormonů (estrogenů u žen a testosteronu u mužů).
Prolaktinom je ve většině případů nezhoubný nádor (adenom) hypofýzy vzniklý z buněk tvořících hormon prolaktin. Příčina vzniku tohoto nádoru je až na vzácné výjimky (genetické příčiny) neznámá.
Prolaktinom je nejčastější typ adenomů hypofýzy.
Prolaktinomy se rozdělují podle velikosti na mikroprolaktinomy (menší než 10 mm) a méně časté makroprolaktinomy (větší než 10 mm).
Prolaktinomy se vyskytují u žen i u mužů a projevují se v závislost na pohlaví následujícími příznaky:
Při úspěšné léčbě (v naprosté většině případů farmakologické) dochází k poklesu až normalizaci hladin prolaktinu a postupnému obnovení funkce vaječníků u žen a varlat u mužů a ústupu příznaků hyperprolaktinemie.
U větších prolaktinomů (makroprolaktinomů) se k příznakům způsobeným nadprodukcí prolaktinu (hyperprolaktinemií) mohou přidat projevy způsobené tlakem nádoru na okolní struktury – zejména porucha zraku při tlaku nádoru na oční nervy, bolest hlavy či výpadky dalších hormonů hypofýzy při jejím utlačení objemným prolaktinomem. I tyto příznaky jsou obvykle dobře ovlivnitelné farmakologickou léčbou a operace není až na výjimky nutná.
Základním laboratorním vyšetřením je stanovení hladiny prolaktinu v krvi. Pokud je prolaktin pouze mírně zvýšený, pak se obvykle doporučuje krevní odběr zopakovat v době, kdy je nemocný v klidu, aby se vyloučil vliv stresu (z návštěvy lékaře nebo odběru krve) jako příčina zvýšení prolaktinu. Nutné je vyloučit i jiné příčiny zvýšení prolaktinu – zejména vliv užívaných léků a nedostatek hormonů štítné žlázy.
V rámci vyšetřovacího programu je potřebné provést zobrazovací vyšetření – při podezření na onemocnění podvěsku mozkového volíme nejčastěji magnetickou rezonanci (MR). V případě, že MR nelze provést (např. u pacientů se starším typem kardiostimulátoru), provádíme vyšetření pomocí počítačové tomografie (CT).
Vyšetření MR je bezbolestné vyšetření „v tunelu“. Nevýhodou je hluk a úzký prostor. Pokud trpíte úzkostí z uzavřených prostor, pak požádejte lékaře, který Vás na vyšetření posílá, o předepsání léku „na uklidnění“ – anxiolytika, který užijete před vyšetřením. Jednorázové užití anxiolytika Vám umožní vyšetření podstoupit.
Pokud máte poruchu zraku či je patrný tlak nádoru na oční nervy na magnetické rezonanci, pak je potřebné provést oční vyšetření s vyšetřením zorného pole – perimetr.
U většiny pacientů je prolaktinom léčitelný farmakologicky (léky ve formě tablet) a to i v případech velmi objemných (gigantických) prolaktinomů. K operaci prolaktinomu se přistupuje zřídka, ještě méně častěji je doporučována radiační léčba.
K léčbě prolaktinomu jsou používány léky ze skupiny tzv. dopaminergních agonistů:
Nejčastěji je v dnešní době používán kabergolin, jehož výhodou je dlouhá doba působení (dlouhý poločas) a dobrá tolerance. U mikroprolaktinomů se lék (tablety) obvykle podává pouze 1–2x týdně. U makroprolaktinomů se na počátku léčby častěji podávají vyšší dávky léku (dopaminergních agonistů) (cílem je dosažení i zmenšení velikosti tumoru). Dávka léku je obvykle postupně snižována a dlouhodobě ponechána malá, udržovací dávka.
Bromokriptin a quinagolid jsou v současné době užívány méně často – tyto přípravky je potřebné podávat denně, bromokriptin i ve více denních dávkách.
Uvedené léky jsou bezpečné a pacienty obvykle velmi dobře snášené. K omezení vzniku nežádoucích účinků se doporučuje zahájit léčbu nízkou dávkou podávanou po jídle před spaním. Dávka léku se postupně zvyšuje podle snášenlivosti. Další úpravy dávky jsou určeny vývojem hladin prolaktinu a nálezu na MR. K možných nežádoucím účinkům patří nevolnost (pocit na zvracení a točení hlavy), únava, bolesti břicha, zácpa (je možné zmírnit zvýšením příjmu vlákniny), napětí v prsou. Tyto nežádoucí účinky jsou většinou dočasné a ustupují v průběhu léčby. Dopaminergní agonisté mohou vzácně způsobovat i psychické obtíže (změny nálad).
Při užívání kabergolinu ve vysokých dávkách v léčbě jiného onemocnění - Parkinsonovy choroby, byla pozorována souvislost mezi léčbou kabergolinem a vznikem vad na srdečních chlopních. Při léčbě prolaktinomů jsou obvykle užívány nižší dávky a změny na srdečních chlopních v souvislosti s léčbou nebyly zjištěny. Pokud jsou pacienti delší dobu léčení vyššími dávkami dopaminergních agonistů, tak bývá ošetřujícím lékařem z preventivních důvodů doporučeno provedení ultrazvukového vyšetření srdce (echokardiografie).
Cílem léčby je pokles a normalizace hladin prolaktinu a zmenšení nádoru. To je ověřováno pomocí laboratorního vyšetření (odběry krve), MR a očním vyšetřením. Při úspěšné léčbě dochází k ústupu příznaků: k obnově menstruačního cyklu a ústupu sekrece z prsních žláz u žen, ke zlepšení libida a úpravě poruch erekce u mužů.
Léčba prolaktinomu je obvykle dlouhodobá. U mikroprolaktinomů je při splnění určitých podmínek (minimální doba léčby 2 roky, léčba nízkou dávkou dopaminergních agonistů, dosažení normální hladiny prolaktinu, vymizení nebo výrazné zmenšení tumoru na magnetické rezonanci) zvážit ukončení léčby. Po přerušení léčby je nutné pravidelné sledování se stanovením hodnot prolaktinu.
K operačnímu řešení se u prolaktinomů přistupuje zřídka. Nejčastějšími důvody pro volbu chirurgické léčby (operace) jsou:
Operace prolaktinomů, obdobně jako operace jiných nádorů hypofýzy, se provádí v dnešní době miniinvazivní technikou – endoskopicky přes dutinu nosní.
Při radioterapii se ve většině případů užívá metoda stereotaktické radiochirurgie. Jedná se o jednorázové ohraničené ozáření ložiska – adenomu poměrně vysokou dávkou. Účinek ozáření ve smyslu poklesu/normalizace hladin velikosti a zástavy růstu/zmenšeni velikosti adenomu se projeví až v delším časovém odstupu (u prolaktinomů v řádu let po ozáření).
Nejčastějšími důvody pro volbu radioterapie jsou:
Dosažení poklesu a následně normalizace hladiny prolaktinu vede k obnově menstruačního cyklu a plodnosti. U malých nádorů dobře reagujících na léčbu může dojít k normalizaci hodnot prolaktinu rychle po zahájení léčby. Pokud si žena nepřeje otěhotnět, pak by měla spolu se zahájením léčby dopaminergními agonisty volit i účinnou antikoncepční metodu.
U mikroprolaktinomů se po otěhotnění v léčbě dopaminergními agonisty nepokračuje. Léčba se na dobu těhotenství a laktace přerušuje. U větších nádorů (makroprolaktinomů) je rozhodnutí, zda v léčbě po dobu gravidity pokračovat složitější, je nezbytné zvážit více faktorů. Podrobnosti překračují rozsah toho textu.
Tento informační materiál vznikl za podpory společnosti Merck spol. s r.o., Na Hřebenech II 1718/10, 140 00 Praha 4
telefon: +420 272 084 211, www.merck.cz, www.medimerck.cz.